Tratamiento de personas con consumo problemático de sustancias

Las personas que desarrollan una adicción necesitan una respuesta de la sociedad y de la comunidad de salud mental que no ha llegado. Compartimos algunas medidas útiles para profesionales y sugerencia para las familias.

Entrevista Federico Pavlovsky
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El consumo problemático es una preocupación social que requiere decisiones desde la misma comunidad: no juzgar, no castigar, acompañar, ofrecer oportunidades de inserción social (laboral y académica) y brindar el mejor tratamiento posible. No se trata solo de presupuesto, sino de una apuesta ideológica para descriminalizar a los consumidores, revolucionar creativamente los sistemas terapéuticos y estar en sintonía con las personas que piden ayuda. El ya mencionado Artículo 4 de la LSM solo puede ser efectivo en la medida en que los profesionales de la salud mental den un paso hacia adelante, se hagan responsables de su rol en este momento histórico y en cada hospital y en cada centro de salud se creen dispositivos de excelencia, donde los pacientes con consumo problemático puedan recibir un primer nivel de ayuda terapéutica integral (que ahora prácticamente no existe). Necesitamos detener el “furor de derivar a la nada” y armar equipos que ofrezcan una respuesta terapéutica especifica e intensiva para personas en consumo. Este es el punto de partida para cualquier política de salud pública que quiera colaborar en la resolución del problema.

Nuevamente se confirma que nadie sabe más que los propios pacientes acerca de sus necesidades. +info

Algunas medidas que podrían ser útiles para profesionales de la salud mental:

  • Fortalecer todas las ofertas terapéuticas que se puedan desarrollar en forma ambulatoria. Es necesario que el paciente permanezca cerca de su comunidad, de sus vínculos y de su familia, así como de su fuente laboral. Los pacientes que consumen sustancias son trabajadores, médicos, maestros, adolescentes que viven con sus familias, abogados, desocupados, padres y madres. Muchos de estos pacientes conviven con el consumo y, al mismo tiempo, desarrollan sus roles sociales de la mejor manera que pueden. Considero que el recurso de la internación es necesario y específico en etapas agudas de desintoxicación y de estabilización psiquiátrica de los eventos psicopatológicos asociados al consumo. Pero propongo desarrollar una red eficiente de trabajo terapéutico ambulatorio que articule la inclusión social, el abordaje terapéutico específico (aquí la formación específica y las incumbencias profesionales son esenciales), el establecimiento de una red (conformada por miembros de la familia, la comunidad y el centro de salud) y un plan propiciado por el Estado (que permita que, una vez logrado un período sustentable de tratamiento, el paciente pueda obtener acceso a oportunidades laborales y sobre todo, académicas).

La recuperación de un paciente con consumo problemático de sustancias sin un plan terapéutico posterior al logro de la abstinencia lo ubicará nuevamente en un escenario de probable recaída. +info

  • Establecer un protocolo de atención de los hospitales de CABA, GBA y otras provincias, que permita que las consultas por consumo problemático no queden en una atención de guardia. La demanda de atención de estos pacientes es por naturaleza fugaz, intensa e intermitente, marcada por la ambivalencia.

El sujeto en consumo necesita tener en lo inmediato un acceso formal al sistema de salud, es decir, poder iniciar su tratamiento dentro de las 24 horas. +info

  • Incorporar referentes en salud para pacientes con consumo problemático. Sugiero la incorporación a los equipos de tratamiento de un referente que acompañe al paciente con problemática de adicciones, con el objetivo de ayudarlo a sostener el tratamiento. Esta persona funcionaría como un facilitador de la llegada del paciente y de su recorrido por distintas instancias de salud; lo ayudaría a organizarse; aumentaría la adherencia y controlaría que se cumplieran las indicaciones. El paciente con consumo problemático no cuenta con la motivación necesaria ni el orden para sostener y cumplir las indicaciones que muchas veces recibe (olvida los turnos, pierde las indicaciones, es desprolijo para la toma de medicación, no controla sus problemáticas de salud, etcétera).

La presencia de un referente para cada paciente aumentaría las chances de una evolución favorable y minimizaría los costos en términos de salud pública. +info

  • Buscar un marco de atención y formación que no disocie al sujeto consumidor del contexto en donde se da el acto de consumo. La formación profesional actual no basta; los abordajes singulares específicos no son suficientes y ni la visión médica psiquiátrica ni la toxicológica alcanzan para actuar sobre esta problemática de tan amplio impacto social.
  • Crear hospitales de día, de fin de semana y de noche. Las instituciones de Salud Mental habitualmente funcionan de manera inversamente proporcional a la necesidad de los pacientes con consumo problemático. Es imprescindible que todos los hospitales dispongan de hospitales de día para adicciones de turno mañana, turno tarde y turno noche de lunes a lunes. En CABA existen dos dispositivos más de hospital de día, además del del Hospital Álvarez: el Centro de Adicciones “Carlos Gardel” y el Centro de Salud Mental y Acción Comunitaria Nº 1. De este modo, resulta imposible alojar la demanda existente, dado el amplio impacto de las adicciones en la salud en general. El dispositivo de hospital de día es una herramienta clave para el abordaje de estos pacientes porque permite alejarlos de su ámbito de consumo directo, que permanezcan en un espacio de trabajo terapéutico intenso, que sean monitoreados y asistidos en relación a los síntomas que experimenten.

Es importante que puedan tener acceso directo a las interconsultas que requieran (infectológicas, neurológicas, toxicológicas) y que la red personal tenga un lugar protagónico en la recuperación. +info

  • Monitorear desde el Estado a todas las comunidades terapéuticas (lugares de internación de largo plazo, 12 a 24 meses) en la medida que son ámbitos de encierro prolongado. Un boletín elaborado por la SEDRONAR informó que de los 1.848 pacientes que atendieron en el primer trimestre del año 2016, el 77 % recibió como respuesta asistencial la internación prolongada en una comunidad terapéutica y el 23 % recibió un tratamiento ambulatorio.10 El paciente-sobreviviente que ha logrado ser recibido finalmente por el sistema de Salud, obtiene como respuesta a su pedido de ayuda, en 8 de cada 10 oportunidades, una beca por 12 meses de parte de la SEDRONAR para que se interne en alguna de las 100 comunidades terapéuticas (CT), la inmensa mayoría situadas en la provincia de Buenos Aires.
  • Muchas CT en nuestro medio tienen serios problemas: escasa auditoría por parte del Estado, innumerables relatos que dan cuenta de abusos, falta de profesionales especializados, programas de tratamiento con bajo nivel de eficacia; además, son sistemas más costosos que las propuestas ambulatorias. La investigación de un periodista (Galfré, 2017) que culminó con el cierre judicial de la comunidad San Camilo por la muerte de Saulo Rojas es un ejemplo imposible de acallar. Vale la pena aclarar, sin embargo, que hay comunidades terapéuticas que cuentan con planteles de profesionales y que desarrollan su actividad de forma competente y terapéutica. Pero es necesario que el Estado evalúe estos establecimientos, ya que los individuos permanecen largas temporadas en estas instituciones y quedan expuestos a todo tipo de excesos. Por otro lado, los casos que requieren tratamiento de internación a largo plazo deben ser particularmente evaluados ya que, en mi experiencia, solo representan un porcentaje menor de la totalidad de las consultas por consumos problemáticos. La Organización Mundial de la Salud ya señaló que, como los dispositivos ambulatorios resultan por lo general menos disruptivos para los pacientes y menos costosos para el sistema de salud, son recomendables desde una perspectiva de Salud Pública.
  • Promover campañas móviles de atención y orientación a través de las cuales los recursos médicos, psicológicos y toxicológicos vayan en busca de los pacientes, enmarcados en la estrategia conocida como Entrevista Motivacional (EM): “Crear la demanda”, en lugar de esperarla. Realizar abordajes locales acerca de la atención a la población, para diluir la resistencia que los individuos presentan como producto del rechazo histórico por parte del sistema de salud y de
    la desarticulación legislativa en la que la problemática de adicción (muchas veces percibida como un estigma social) mantiene al sujeto.
  • Promover el trabajo conjunto del personal de salud con Alcohólicos Anónimos (AA), Narcóticos Anónimos (NA), los Grupos Institucionales de Alcoholismo (GIA) y los Centros de Prevención de Adicciones (CPA). En la cultura médica y psicológica de los servicios de salud mental se observa frecuentemente un desconocimiento y una subutilización de la herramienta denominada “Los 12 pasos”. Existe un prejuicio hacia este recurso y también hacia AA y NA, que utilizan esta estrategia clave en términos de salud pública desde las décadas de 1930 y 1950, respectivamente. Un trabajo en el marco del hospital con los comités hospitalarios puede ser una herramienta de gran valor para facilitar la llegada del paciente a un grupo de esta naturaleza, así como la realización de jornadas en conjunto. La derivación profesional a estos dispositivos de enorme trascendencia social (funcionan todos los días del año, en varios horarios, en su mayoría en escuelas e iglesias y son gratuitos) solo es posible cuando el profesional que toma contacto con el paciente conoce en profundidad cómo funcionan estos grupos y puede asesorarlo y motivarlo para que concurra. En el mismo sentido se encuentra la experiencia local de los grupos GIA, creados por el Dr. Jorge Luis Pellegrini en
    1984, que desarrolla un importante trabajo en muchas provincias y merece ser aún más visibilizado por la comunidad de colegas.
  • Crear oficialmente la especialidad de médico especialista en adicciones. Un curso de posgrado oficial donde el Ministerio de Salud de la Nación y la Facultad de Medicina sean el ámbito natural. La formación médica es deficiente en relación con esta temática, ya que incluso en las residencias de Psiquiatría de las distintas provincias es un tema que se aborda en forma general y transitoria. La atención de pacientes con consumo problemático en sus aristas psicopatológica,
    psicoterapéutica, psicofarmacológica y social requiere de formación específica que provenga del Estado y no de emprendimientos particulares o de profesionales “autodidactas”.
  • Regular la prescripción y venta de psicofármacos. El público general tiene acceso a la compra de cualquier psicofármaco, ya sea a través de medios virtuales o por compra sin receta. Existe toda una cadena de comercialización de psicofármacos que transforma a estas drogas en una de las variables de mayor abuso en la población. Hace falta un sistema de mayor monitoreo de esta cadena de comercialización de drogas legales; ya sea la comercialización de derivados de otras drogas o en su estado de medicamentos listos para ser utilizados, son fuente de innumerables problemas para la salud pública. Paradójicamente a todos los esfuerzos millonarios empleados en herramientas que pretenden erradicar el tráfico de sustancias ilegales, las estadísticas reflejan que los cuadros de intoxicación y abuso más frecuentes involucran al alcohol y las drogas ansiolíticas, ambas legales. Según un informe sobre la problemática específica del consumo de psicofármacos en nuestro país, en 2012, 3.303.629 personas (el 18% del total de la población nacional) de entre 12 y 65 años hicieron uso de tranquilizantes o ansiolíticos. El clima de permiso social para la automedicación con psicofármacos es una variable que empeora el problema.
  • Establecer con urgencia programas anónimos de pedido de tratamiento para que colegas médicos puedan tratar su consumo problemático y que el acceso a ellos no implique el estigma social ni la pérdida laboral. Aunque para muchos sea una sorpresa, el consumo de sustancias dentro de la población de médicos de distintas especialidades (la anestesia y la psiquiatría lideran el ranking) constituye un grave problema, porque los médicos que abusan de sustancias en muchos casos no solicitan ayuda por temor a perder su trabajo y porque la adicción en términos de estigma social es tan fuerte, que un médico con el sello diagnóstico “adicto” puede no volver a conseguir otro empleo. De esta forma, tenemos profesionales de la salud (médicos y enfermeros) atrapados en adicciones muy serias (por ejemplo, a drogas opiáceas o estimulantes como la cocaína), con acceso indiscriminado a sustancias, y que no piden ayuda. Es innovador el trabajo que está haciendo en este sentido la Sociedad Argentina de Anestesiología, que brinda a sus propios colegas información y cursos acerca del consumo problemático y monitorea que los colegas con problemas de consumo realicen un tratamiento específico.

Qué no hacer: sugerencias para los padres y madres

En el mundo de los tratamientos relacionados con el consumo de sustancias, el camino no siempre es lineal y las soluciones no suelen ser pragmáticas. Pero frente a algunos dilemas frecuentes en el tratamiento de las personas en consumo, es bueno tener una idea acerca de qué no hacer.

1. No inicie a sus hijos en el consumo de sustancias.

Con frecuencia, los padres son quienes inician en el consumo de alcohol a sus hijos, a veces como una broma familiar (el conocido “teñir la gaseosa con unas gotitas de vino”). También ocurre esto con la nicotina, cannabis, laxantes, diuréticos y anfetaminas.

2. No sea un amigo de su hijo, compartiendo el consumo con él como una manera de acercarse.

El tratamiento puede ser una oportunidad para encontrar otros modos de vincularse con su hijo, pero evite compartir el consumo de sustancias. Los pacientes adolescentes con consumo problemático describen con frecuencia que sus padres también consumen, pero que ellos son los “obligados a hacer tratamiento”.

3. No sea un facilitador de los hábitos de consumo.

Algunos padres suelen proveer todo lo necesario para que sus hijos sostengan sus hábitos de consumo compulsivo.

4. No vaya con sus hijos a comprar sustancias.

Participar del circuito de adquisición de las mismas deja al familiar “atado de manos” y, de alguna manera, cómplice del consumo problemático. Los primeros que denuncian esta convivencia son los propios pacientes. La idea es que el vínculo del familiar funcione como un obstáculo y no sea una facilitación.

5. No confronte ni amenace.

No se ponga a pelear físicamente “para evitar que salga a consumir”; no emita juicios dramáticos y extremos. Estas modalidades no han ayudado a que los pacientes con consumo problemático lo dejen. Solo generan situaciones de violencia verbal e incluso física.

6. No le proponga a su hijo soluciones mágicas.

El proceso de dependencia a sustancias requiere el sostenimiento de un tratamiento a largo plazo y un enorme (y constante) esfuerzo del paciente y la familia. Cambios geográficos, de colegio o viajes no serán la medida que cambie la ecuación.

7. No expulse de su familia a un miembro afectado con una adicción.

Sobran los ejemplos de familias que le dan al paciente en consumo problemático dinero y un sitio para vivir y dejan que la enfermedad lo devore silenciosamente. Sucede en familias con dinero y en otras con menos recursos. Algo de la adicción provoca un instinto de erradicar a la persona que tiene esa problemática.

8. No se eche la culpa por el surgimiento de la problemática.

Tampoco enjuicie a amigos o a una pareja del paciente, a un trabajo en particular o a un terapeuta. La explicación lineal no sirve.

9. No cubra los traspiés que provoca el consumidor (los laborales, económicos, frente a su pareja, hijos y amigos).

Por más doloroso que sea, el consumidor problemático necesita aprender a afrontar las consecuencias de sus actos. Aquellas familias que intentan cubrir los agujeros que dejan sus hijos, dedican su vida a esto y no consiguen modificar nada.

10. No pierda la expectativa de una mejoría.

Las historias de los pacientes son sorprendentes. Si bien no es el caso de todos, muchos de aquellos que estaban desahuciados y que habían perdido casi todo reaccionaron en el momento menos pensado. Esa es la apuesta e ilusión de todo tratamiento.

11. Cada persona que se recupera vale el intento enérgico y esperanzado.

Cada paciente que se cura vale el ciento por ciento de la casuística.

 

Preguntas para orientar la discusión grupal

A. ¿Cómo comenzó a consumir sustancias: solo o con amigos/ familiares?
B. ¿Cuál es su forma de conseguir sustancias? ¿Cómo financia su consumo?
C. Su consumo, ¿genera situaciones de violencia doméstica?
D. ¿Alguna vez fue echado de su casa por consumir sustancias?
E. ¿Ha tenido problemas legales, médicos o económicos relacionados con el consumo que terminó resolviendo su familia?

Fuente: Tratamiento ambulatorio intensivo. Elementos para el abordaje grupal... (Más información)
Autor: Dr. Federico Pavlovsky (Ver perfil)


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