“La verdad es una especie de error que tiene a su favor el hecho de no poder ser refutada porque la lenta coacción de la historia la ha hecho inalterable.”
Foucault

Este libro es el producto del trabajo de investigación que realizo desde hace más de una década acerca de los niños con dificultades atencionales. El proyecto inicial fue presentado en la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires (UBACyT), obteniendo una beca de investigación doctoral para el período 2003-2007. La dirección estuvo a cargo de la Dra. Silvia Schlemenson. La tesis se tituló: “Aspectos histórico-libidinales en niños y niñas con problemas en sus aprendizajes que manifiestan dificultades atencionales”. Fue defendida en la Universiadad de Buenos Aires en noviembre de 2009.
Mi propósito es presentar dicha investigación, elaborada a partir de un marco teórico psicoanalítico, tanto desde los contenidos de su matriz epistémica, como desde los modos en que fueron diseñados los procedimientos metodológicos. Esto posibilitará a los profesionales interesados en las problemáticas de los niños con dificultades atencionales profundizar la temática y a aquellas personas que están interesadas en la escritura de una tesis, adentrarse en los pasos para concretar dicho proyecto.
El objetivo de este trabajo fue llevar adelante un estudio teórico y clínico centrado en los aspectos histórico-libidinales de los niños y niñas que manifestaban dificultades atencionales, ya que se ha constituido en los últimos años en un motivo de consulta de alta frecuencia en la clínica.
Comenzaré relatando las circunstancias que me llevaron a vincularme con la temática de los niños con dificultades atencionales.
En 1998, se comunicó telefónicamente conmigo la madre de un niño de 8 años, derivada por el neuropediatra, que consultaba para saber si yo atendía “adedé?”. Nunca había escuchado ese término -sin duda, no tenía el nivel de trascendencia que cobraría un par de años más adelante- y le respondí que yo trabajaba con niños y que si buscaba atención para su hijo, podía traerlo a la consulta.
En ese momento inicié una búsqueda bibliográfica sobre el tema. Lo único que encontré, en principio, fueron las referencias del DSM IV. Desde esa perspectiva, las dificultades atencionales y la hiperactividad eran las principales manifestaciones clínicas del Trastorno por Déficit Atencional con o sin Hiperactividad (TDA-H, su sigla en castellano; A.D.[H].D., su sigla en inglés). Sin embargo, luego de conocer al niño y escucharlo en lo que tenía para decir acerca de su padecer, observé que lo que describía el Manual no alcanzaba para entender las múltiples determinaciones del sufrimiento de ese niño, ni cómo se implicaba su singularidad psíquica en los modos de expresión de su malestar. En la bibliografía psicoanalítica, el cuadro no era mencionado. Los escritos que se acercaban más a la temática eran los de autores como J. Ajuriaguerra (1996), S. Bleichmar (1993), M. Berger (1995) y J. Berges (1985), que planteaban cuestiones en relación a la hiperactividad, inestabilidad motriz o la impulsividad.
A medida que el cuadro ganó espacio en los principales medios de comunicación, comenzaron a llegar gran cantidad de niños con ese “rótulo”, primero a los consultorios privados y luego a los públicos, hospitales o servicios de Extensión Universitaria, como sucedió en la Facultad de Psicología de la UBA, entre otros. En principio, se consideró que se trataba de una problemática que afectaba exclusivamente a los niños de clase media/alta, aunque luego, a partir de la generalización del fenómeno, se constató que no se correspondía exclusivamente con clase social alguna. Desde ese momento, numerosos profesionales, docentes y padres comenzaron a observar a cada niño inquieto y/o desatento y suponer que podría haber allí, un “ADD en potencia”.

Contexto de época 1 Para entender las modalidades con las cuales se presentan actualmente algunos de los sufrimientos en la infancia, es necesario ubicar el contexto histórico-social que caracteriza la época en la cual vivimos e indagar cómo impacta en la constitución de su subjetividad. Surgen así los siguientes interrogantes: ¿cuál es la singularidad de ser niño en esta época?, ¿de qué sufren los niños, hoy?, ¿cómo se constituye subjetividad en tiempos de cartografía líquida?
En tiempos de “modernidad líquida” –término acuñado por Z. Bauman, 2002–, las instituciones, las funciones organizadoras del psiquismo, los afectos y consecuentemente las subjetividades se vuelven inestables, ligeras, hallándose en permanente mutación.
Un breve recorrido acerca del pasaje de lo sólido a lo líquido -términos utilizados simbólicamente por Bauman para ejemplificar sus ideas sobre los cambios sociales contemporáneos en la cultura occidental- permitirá identificar los ejes que sostienen la construcción de subjetividad en la sociedad actual y las diferencias con los criterios de la modernidad más reciente. La elección de este punto de partida facilitó la comprensión de los cambios observados en la subjetividad infantil y de las características que adquirió ese proceso en las últimas décadas.
Para Bauman, la noción de sólido hace referencia a lo permanente, lo estable, el punto de partida ineludible para toda existencia, así como también subraya la fijeza, la linealidad y la previsibilidad. La idea de líquido pone el acento en la provisoriedad y la precariedad como características relevantes de esta época, que exhibe una labilidad en la que todo resulta fugaz, efímero, transitorio y tiene fecha de caducidad. Los líquidos fluyen, son móviles, no conservan el espacio, la forma, ni se atan al tiempo. La modalidad “líquida” de las relaciones humanas impacta directamente en la construcción de los lazos intersubjetivos, debilitando los referentes, valores y significaciones que resultan necesarios para la constitución de las instancias intrapsíquicas (ideal del yo, superyó, yo). Las consecuencias inmediatas de esta “arquitectura escurridiza” son la fragilidad, la transitoriedad y el desamparo, cuando no el derrumbe. En este sentido, M. C. Rojas (2007) caracteriza a las patologías actuales como “patologías del desamparo”, y L. Hornstein (2003) las nomina como “patologías del desvalimiento”.
La expresión paradigmática, en términos sociales, que representa estos nuevos modos de “ser-en-el-mundo” se ve materializada en la realidad mediática a través de los tiempos efímeros o la lógica del video clip, en la cual se diluye el concepto de historia y la posibilidad de darle un sentido subjetivo singular a los acontecimientos vividos.
Desde esta perspectiva nos planteamos junto con S. Sternbach (2007) el siguiente interrogante: ¿cómo distinguir posibles funcionamientos patológicos, de modalidades subjetivas que actualmente se presentan cada vez con mayor frecuencia en la escena social y que podrían corresponder a novedosas conformaciones subjetivas, acordes a los tiempos de fluidez? Es sabido que cada época histórica construye sus propias coordenadas acerca de lo sano y lo enfermo, de lo normal y lo patológico y oferta un menú limitado de categorías nosológicas en las cuales incluirse (Canguilhem, G., 1966). Siguiendo esta perspectiva epistemológica, la propuesta en este trabajo es que ninguna clasificación se considere natural y que los supuestos datos observables de ningún modo representan lecturas objetivas puras de la realidad, ya que tanto para su reconocimiento, como para tornarlos plausibles, se encuentran mediados por interpretaciones que anclan en saberes y experiencias previas que remiten a cuestiones tanto científicas como ideológicas, políticas, económicas, entre otras.

Reflexión crítica acerca de las clasificaciones diagnósticas
El afán clasificatorio es un intento de conjurar la angustia de lo abierto e indeterminado, proporcionado un sistema taxonómico al estilo de C. Linneo, quien a mediados del siglo XVIII planteaba “Nomina si nescis, perit et cognitio rerum” –Si ignoras el nombre de las cosas, desaparece también lo que sabes de ellas– (1755). Desde esta perspectiva, los “observables” son nominados y encuentran su lugar, pretendiendo proyectar un orden fijo en un universo que se presenta como caótico y multiforme. En la “Guía de uso” del DSM IV TR (2005) hallamos la siguiente referencia: “Las clasificaciones del DSM han constituido la manifestación y la principal contribución para el desarrollo de la psiquiatría como ciencia empírica. Además, se esperan nuevos y mejores avances, y que la clasificación descriptiva de los trastornos mentales haga entender con mayor profundidad su etiología, al igual que la tabla periódica en química ayudó a la comprensión de la estructura atómica de los elementos y el sistema linneano de clasificación botánica y zoológica ayudó a elaborar una teoría evolutiva”.
Así, el orden ambiciona disipar la vulnerabilidad que se experimenta ante lo ingobernable, generando la ilusión de, que al construir un listado cada vez más amplio y exhaustivo de categorías, esto permitiría ubicar a todos los sujetos.
En los últimos años, se ha difundido en medios vinculados a la salud y la educación la presencia de un síndrome que parece dar una respuesta totalizadora para las manifestaciones conductuales más visibles en los niños: la desatención, la hiperactividad y la impulsividad. “Trastorno por Déficit Atencional” (TDA-H) es el nombre con el cual se denomina esta tríada.
La revisión bibliográfica indica que este cuadro no es nuevo. Las primeras descripciones clínicas datan de 1902 y se conceptualizaron como “defectos en el control moral” (Still, G.). Señalaban mayor incidencia del trastorno en los niños que en las niñas y como sintomatología más destacable, los problemas de aprendizaje, la hiperactividad, los trastornos generales de la conducta y las dificultades para mantener la atención. Se intentó asociar estos trastornos a malformaciones congénitas y al alto porcentaje de alcoholismo, criminalidad, depresión y suicidios entre los familiares de estos niños, buscando encontrar causas hereditarias.
Más adelante se construyó la noción de “Disfunción Cerebral Mínima”, aunque las lesiones supuestas nunca pudieron localizarse. En 1937 se descubrió “el efecto paradójico tranquilizante” de los psicoestimulantes en los niños hiperkinéticos. En 1972, V. Douglas señaló que las características esenciales del cuadro eran la dificultad para mantener por un largo período la atención y para controlar los impulsos.
Así llegamos a la actualidad, en la cual el TDAH se define como un trastorno neuroquímico, cuya etiología sitúa la dificultad en la neurotransmisión de la corteza prefrontal, zona que desempeña un papel fundamental en la planificación y regulación de la conducta y anticipación de futuros eventos (Gratch, L., 2000). Sin embargo, ya hace largo tiempo que estas afirmaciones son objeto de fuertes polémicas y aun distan mucho de integrar un corpus consensuado para la mayoría de los profesionales que trabajamos con niños con dificultades atencionales.
En efecto, entre los mismos profesionales que le dan consistencia al cuadro, la cuestión de la prevalencia es un tema en discusión. Fernández Jaén y Calleja Pérez (2004), realizan un rastreo bibliográfico y plantean que la prevalencia de este trastorno se situaría entre el 1% y el 24%. Como se puede apreciar, es una discrepancia altamente significativa y da cuenta de la disparidad de criterios en la construcción de este presunto diagnóstico.
El DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) requiere para el diagnóstico de TDA(H) que se verifique la presencia de una serie de signos allí descriptos y se tome nota de su frecuencia de aparición.
Para realizar el “supuesto diagnóstico” de este síndrome, de acuerdo con los criterios del Manual, es necesario constatar la existencia de seis o más síntomas de desatención y/o hiperactividad que hayan persistido por más de seis meses, con una intensidad que sea desadaptativa e incoherente con el nivel de desarrollo del niño. Los síntomas deben aparecer antes de los 7 años, tanto en el hogar como en la escuela. Sin embargo, el mismo manual aclara que no existen pruebas de laboratorio para realizar el diagnóstico y que, por lo tanto, es muy difícil efectuar una clasificación precisa.
Por otra parte, el modelo que postulaba la psicopatología clásica fue perdiendo vigencia. En el presente se lo ha suplantado por nuevas codificaciones, con largos listados de manifestaciones clínicas que conforman diferentes trastornos mentales y que promueven su abordaje mediante intervenciones puntuales. Esto reduce la complejidad de la vida emocional infantil a un modelo simplificador de los procesos psíquicos. En lugar de partir de la concepción de un psiquismo infantil en proceso de constitución, en el que todo efecto sobre expresiones de lo afectivo y cognitivo responde a determinaciones complejas, se supone, exclusivamente, un supuesto déficit de aparente origen neurológico (Berger, M., 2005; Janin, B., 2004; Rodulfo, R., 1992; Breeding, J., 1996; citados en Janin B. y cols., 2005).
El abordaje de esta problemática ha sido, hasta ahora, mayormente de terapias cognitivo conductuales y/o medicamentoso. El fármaco específico que se suele prescribir solo disminuye momentáneamente los síntomas sobre la conducta y la atención, pero no puede operar sobre muchas otras dificultades asociadas o subyacentes, como, por ejemplo, los problemas en el desempeño escolar, la baja autoestima, los problemas interpersonales y la angustia, que exceden el alcance de lo que la medicación podría remediar y de lo que en numerosas ocasiones, los profesionales están dispuestos a escuchar. Consecuentemente nos interrogamos si puede resolverse un problema tan complejo de una manera tan simplista.

Paradigma de la complejidad
Una perspectiva que enriquece la lectura de la temática planteada es el “Paradigma de la Complejidad” (Morin, E., 1994), el cual nos permite pensar lo entramado, lo heterogéneo, sin necesidad de aplanar el volumen de la problemática, para introducirla en los casilleros que ya teníamos previstos.
Uno de los principales riesgos de las corrientes que sostienen una posición de causalidad directa consiste en proyectar en la realidad precisamente aquello que se fue a buscar, objetivándolo en indicadores para después sorprenderse con sus altos porcentajes de ocurrencia.
S. J. Gould (1984), paleontólogo, nos advierte que las clasificaciones no son inocuas, direccionan nuestro pensamiento, sosteniendo, además, que las cuestiones que uno deja fuera de sus taxonomías son tan relevantes como aquellas que quedan incluidas.
Continuando este razonamiento, se podría plantear que las dificultades atencionales o la inquietud excesiva suelen ser el principal emergente de una problemática de gran espesor que, sin embargo, permanece oculta a una lectura simplificadora. Más aun, la persistencia en realizar diagnósticos exclusivamente sobre la base de una enumeración de observables puede conducir a la formulación de diagnósticos que podrían estar encubriendo problemáticas psicopatológicas graves, tales como depresiones, psicosis, trastornos narcisistas, situaciones de abuso o duelos, de incidencia solapada, en gran cantidad de niños que manifiestan perturbaciones atencionales.
La propuesta es superar las disyunciones excluyentes que conducen a un pensamiento binario, buscando determinaciones unicausales, ya sea desde las posiciones estrictamente psicologistas, como desde las biologistas, a fin de sostener un espacio múltiple de legitimación del sufrimiento psíquico en la infancia.

El lugar del sufrimiento
La desatención es la manifestación conductual por la que más se consulta en la actualidad. Ha habido numerosos estudios de orden biológico sobre esta cuestión; sin embargo, existen muy pocas investigaciones psicoanalíticas sobre la problemática de los niños con dificultades atencionales (Berger, M., 1999; Janin, B., 2004; Taborda, A., 2004; Rodulfo, M. P., 2005). Es por esto que se consideró de interés realizar una investigación teórico-clínica que permitiese abordar algunas de las cuestiones que están implicadas en la temática.
En primer lugar, se partió del supuesto hipotético de que no existen niños escolarizados que no atiendan en absoluto. La cuestión es indagar dónde ubican su atención los niños desatentos. Luego, será necesario analizar qué le sucede a cada uno de estos niños que no encuentran otra manera de manifestar su sufrimiento que no sea el desborde, la desatención y/o la hiperactividad.
Desde esta posición teórica, se entiende al niño como un sujeto en proceso de constitución psíquica y a la atención como una función yoica entramada en un campo intersubjetivo, relacionada con la percepción, la conciencia y el examen de realidad. Contextuados en este marco teórico, los trastornos en la atención se vinculan con la dificultad para investir libidinalmente determinada realidad o para inhibir procesos psíquicos primarios angustiosos (Janin, B., 2004). Si la atención es investidura, podríamos plantear que hay diferentes tipos de atenciones y de desatenciones. De este modo, cada sujeto se encontrará atravesado por una multiplicidad de condicionantes no lineales, que pueden propiciar distintos tipos de investiduras y desinvestiduras -modo de pensar la desatención-. En relación con los niños que no pueden atender, en ciertos casos podrá haber un sustrato neurológico comprometido, pero en todos ellos habrá un monto de sufrimiento que impediría la ligazón de fragmentos representacionales como proceso de investidura lograda y de inscripción historizada. En cambio, si solo se ve un conjunto de signos que es necesario acallar o reentrenar, es probable que se pierdan oportunidades únicas en el proceso de cura, para la elaboración psíquica de aquello que genera las condiciones de patologización.
El propósito de esta investigación ha sido el de describir vías de acceso al sentido del sufrimiento singular de un niño desatento que permitan entender cómo y por qué se producen los quiebres en los derroteros de cada historia subjetiva. La decisión metodológica fue trabajar con veinte casos clínicos. Se analizaron desde las diversas perspectivas que fueron habilitando las distintas preguntas que se abrieron a lo largo de la investigación.
Considerando la muestra en su conjunto, el eje central de indagación fue la convergencia de los denominadores comunes que surgían de las diferentes historias. Esto no significó desconocer la vulnerabilidad genética -si es que la había-, sino levantar las fronteras de la rotulación y situar a ese sujeto y los avatares de su historia singular en el nudo de su malestar en una época que lo atraviesa. Las conclusiones a las que fue posible arribar podrían permitir a futuro construir mejores herramientas tanto para el abordaje clínico, como para las estrategias de intervención en el ámbito escolar en casos de niños con dificultades atencionales.
Los interrogantes que se formularon en relación con el recorte de objeto a indagar se configuraron como una red de problemas articulados entre sí. Ciertas preguntas ya estaban presentes como inquietud antes de iniciar el proyecto de investigación, otras fueron surgiendo en el proceso de indagación. Algunas de ellas fueron las siguientes:
¿Qué le sucede a cada uno de estos niños, de qué sufre, en dónde tiene ubicada su atención? ¿Cuáles son los aspectos más relevantes de la historia de cada niño y sus padres? ¿Puede un único diagnóstico englobar e igualar a tantos millones de pequeños en el mundo? ¿Cuáles son los elementos comunes localizables en las diferentes historias clínicas y en las diversas producciones de los niños realizadas en el encuadre terapéutico? ¿Cómo construir estrategias de abordaje terapéuticas y escolares que los ayuden? Estas preguntas son las que orientaron la realización de este libro.

Presentación de la obra
Este texto fue organizado en cuatro partes.
En la primera parte se introducen los aspectos teóricos que enmarcan esta investigación. Se realiza un recorrido por los diversos procesos psíquicos inherentes a la constitución subjetiva de un niño que le permiten atender a aquello que los adultos esperan que atienda; se interroga por el destino de lo desinvestido en la economía psíquica y el espacio que ocupa aquello que no puede ser representado. Se aborda la constitución de la función atencional tanto desde una perspectiva psicoanalítica como neurobiológica; la actividad en exceso; la posibilidad de construir conexiones entre los conceptos psicoanalíticos y los últimos hallazgos en neurociencias.
En la segunda parte se presentan los aspectos metodológicos para la construcción de esta investigación. Se narran las vicisitudes de un tesista y las múltiples marchas y contramarchas que se atraviesan en la cimentación de una investigación. Asimismo se plantearán los interrogantes, los objetivos, los criterios para la selección de la muestra, los instrumentos de análisis y los procedimientos.
En la tercera parte se expondrá el modo de seleccionar, validar y analizar los datos extraídos de los diferentes materiales clínicos. Posteriormente se mostrarán los resultados centrales de la investigación en relación con los objetivos planteados previamente. También se presentará un material clínico externo a la investigación que fue analizado con las mismas categorías.
En la cuarta parte se discutirán los principales hallazgos en relación con el marco teórico presentado, los diferentes materiales clínicos y las investigaciones que han abordado la temática con anterioridad, finalizando con las conclusiones a las cuales se arribó.
El Dr. Andrés Roussos, metodólogo, aporta una guía para la transformación de una tesis en artículos publicables.


Nota
1. En este libro encontrarán algunos conceptos que he ido presentando en diferentes escritos a lo largo de los últimos años de trabajo acerca de los niños con dificultades atencionales; sin embargo, aquí adquieren nuevos niveles de profundidad, debido a la posibilidad que me brinda la extensión de estas páginas para explayarme en la temática.